ご予約の手順 (必ず検査希望のご本人から申込をお願いいたします)

こちらはダウンロードしていただく文書例です。

実際には下のPDFかエクセルをご使用ください。

光トポグラフィー検査の予約方法を、順にご説明いたします。

当サイトの「よくある質問」をお読みのうえ、必要書類をダウンロードし、主治医の先生に診療情報提供書を作成していだだいてから、同意書兼検査申込書をファクスまたはメールにてお送りください。

折り返し当院より、予約受付確認票を返信いたします。

 

ファクスでの予約をご希望の方は、下記①・②・③・④・⑥の順にお進みください

メールでの予約をご希望の方は、①・②・③・⑤・⑥となります。

①PDFファイル【様式1】・【様式2】をダウンロード

様式1 検査ご希望の方へVer1.1.pdf
Adobe Acrobat ドキュメント 61.2 KB
様式2 診療情報提供書.pdf
Adobe Acrobat ドキュメント 65.0 KB

②【様式1】検査ご希望の方へ をよく読む

検査の目的・対象・方法・リスク・費用・プライバシー保護指針・注意点・同意 について

 

ご確認をお願いします。ご不明の点は、当ホームページの「よくある質問」もご参照ください。

 

③現在の主治医の先生に【様式2】診療情報提供書(紹介状)の作成をお願いする

主治医の先生の負担軽減を目的としたフォーマットとなっておりますが

 

通院先医療機関でお使いの診療情報提供書でも全く問題ありません。

 

一般に、情報提供書の発行費用は医療保険が有効(3割負担の場合、自己負担は750円)です。

 

 

・ファクスでの予約をご希望の方 → ④に進む  

・メールでの予約をご希望の方 → ⑤に進む

④【様式3-1】FAX用の同意書兼検査申込書を印刷して署名し、送信

様式3-1 FAX用同意書・検査申込書Ver1.1.pdf
Adobe Acrobat ドキュメント 66.6 KB

 

記載漏れや、確認票受け取り方法の選択漏れがないよう、ご注意ください。 

 

→ ⑥に進む

⑤【様式3-2】メール用の同意書兼検査申込書をダウンロードして記入し、送信

様式3-2 メール用同意書・検査申込書.xlsx
Microsoft Excelシート 19.8 KB

下記アドレス宛、送信してください(迷惑メール防止のため画像化しています)。 → ⑥に進む

⑥折り返し、当院より予約受付確認票が届く(概ね3営業日内)

確認票に記載の「予約専用電話」に電話し「予約整理番号」を伝え、日時を確定する。

 

 

【お願い】いったん確定した予約日を変更することは、できる限りお控えください。

 

予約日時直前の変更希望にはお応えできない場合や、キャンセル料が発生する場合があります。